医疗资源紧张的问题是世界性的，医疗体制的改革在世界各国也都是难题。结合中国目前的实际情况来看，“政府主导医改”已经成为当下乃至今后相当一段时间内的改革基调。近些年来，福建三明的医改成为这方面的亮点，被认为在很大程度上达成了医保、医院、患者的三方共赢。因此其成果和经验也得到了中央的肯定，并且正在被推广到更广阔的区域中去。观察、分析、评价一项改革很有多角度，往往也会形成很多不同结论。结合近期在三明实地调研所掌握的情况，笔者认为，三明医改的经验说明政府主导医改，首先在于改革政府自己存在的弊端。

1. 现实倒逼的改革取得了一定成效

1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验，中国医疗体制改革由此揭开序幕。然而一路改到今天，从老百姓的日常体验来说，“看病难”、“看病贵”的问题也没有得到根本缓解。与此同时，随着医疗成本的不断提高和人口流动的不断加剧，2010年前后，一些经济欠发达地区的医保基金开始出现严重亏空。

改革前的三明就突出存在着这类问题。事实上，除了患者享受的医疗服务品质低、价格高这类让老百姓发愁的问题，超过2亿元的医保基金亏空也足以让这个福建中部老工业地级市的政府如坐针毡。现状显然不可持续，改革已然迫在眉睫。2012年2月，三明市开始公立医院综合改革，在全国率先试行院长年薪制、让院长代表政府管理公立医院，率先试行医生（技师）年薪制、稳定医生（技师）队伍，率先对高回扣药品进行重点监控；同时率先在省内对全市公立医院实施药品零差率销售改革。

就效果而言，通过比对改革前后的统计数据，可以说三明医改确实取得了一定的成效：

第一，医保基金扭亏为盈。改革前，当地医保亏空已经超过2亿元。改革后，从2012年至2018年，三明市城镇职工医保在抚养比逐年上升的情况下，基本每年都能实现数千万元盈余，累积到2018年已达1500多万元。

第二，群众就医负担减轻。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用报销比例由2011年（改革前）的72.26%提高到2017年的75.76%。这一报销比例的提升并不明显，但是由于改革后药价总体降低超过1/3，所以患者个人实际支付的医药费有了明显降低。2014年，三明市三级医院、县二级医院、基层一级医疗机构出院者平均医药费用分别为6806.75元、3906.95元、607.79元，而福建省相应的平均费用为11826.23元、4236.25元、1390.19元。这些数据表明，三明群众的看病负担明显更轻。

第三，医务人员待遇提高。2011—2015年，全市22家公立医院工资总额达到改革前的2.34倍，医务人员平均工资提高到原来的2.1培，年均增长为20.51%。改革后的医院采取阳光化的目标年薪制，市里要求各地的医生待遇是同级别公务员的2—3倍（改革最先试点的尤溪县目前达到2.5倍）。年薪制的真实受益者占比至少达到95%。

2. 其他方面也很重要，但首先得系统不垮掉

医改是一项长期性国家级改革，向上牵涉到各大部委的权力格局，向下关系到每一个人的切身利益，其间还有医院、药企、医护人员、医药销售人员等等行业组成部分的实际情况。即便是像三明这样的地区性试点，其复杂性依然不可小觑。而且不可否认的是，对于三明医改，来自不同渠道的各种质疑也一直存在。因此有必要从各种复杂的角度中选择一个改革结果最为确定、最不受争议的角度作为观察分析的突破口。

评估三明医改的各项指标中，医保资金状况是可以直接量化的、最不易作假的指标。改革前，三明医保的亏损光是从2010到2011的一年间，就从1.43亿元攀升到2.08亿元，形势已经极其严峻。而2012改革当年，医保即实现2209万元盈余，此后直到2017年，盈余不断累积（2013—2017年分别为：7517万元、8637.5万元、12996.8万元、13640.1万元、18658.2万元），2018年（15659.23万元）略有下降，但仍然将总体依然维持高盈余水平。这个数据经过统计部门核查，应该说是可信的。

而且迫使当地政府下定决心探索医改的直接因素，也确实是医保资金状况难以为继。这一点上，不用遮遮掩掩，对于当地政府来说，改善患者的就医体验和提高医护人员收入水平虽然也重要，但都远不及使得医保系统免于崩溃来得紧迫。因此，从这个角度分析和评价，三明医改确实取得了成功。

但更为重要的是三明医改透露出制定实际政策、解决具体问题时的一种思维——在有限的资源客观上不足以同时解决多方面问题的情况下，系统的其他方面也很重要，但首先得要系统不垮掉。具体到三明的情况来说，三明下辖2区1市9县，常住人口257万（2017）；2018年全市地方级一般公共预算收入完成107.64亿元，一般公共预算支出296.50亿元。也就是说，差不多已经是赚一块花三块了，面对超过2亿元的亏空，纵使充分认识到医保资金状况岌岌可危，想要靠“增量”来解决问题也是不现实的。三明政府的实际处境要求改革者必须用不充分的“存量”资源遏止住正在不断恶化的局面，为将来的改善赢得时间。因此，在具体事项上必须有所取舍，不能奢望医保、医院、患者三方面绝对同步地受惠。

试想，如果不先保住当地的医保，任由其财务状况不断恶化，接下来必然是公立医院抛弃公立属性，用价格歧视的方法筛选“最具有市场价值的顾客（患者）”。那时患者则也只能完全自费医疗，被动接受医院的价格歧视。当然，国家不会真的允许这样的情况出现，会尽可能调动他处的资源来填窟窿，但这样又会引发“要不要用南方的社保盈余去养东北人”的问题，而且考虑到中国社会的老龄化的趋势，长期来看也是不可持续的。所以先保住当地的医保基金，让医院、患者以及政府相关部门，甚至是在改革中利益可能要被压缩的药商都要依赖的这个体系不要垮掉，才是当务之急。

诚然，以当地医保的资金状况来审视改革是否成功只是单一维度的评价，任何负责任的政策制定者和研究者都不应在这个问题上以偏概全。但是，抓住医保这个牛鼻子，先保住整个系统，再图谋各个方面的逐步受惠，是必要的政策逻辑。

3. 突破在于改革政府自身的弊端

厘清了政策逻辑，还必须找准具体的政策着力点。这里面最重要的有两个方面，第一个是改革“九龙治水”的医改领导局面，第二个是改革不合理的药品定价机制。两个方面本质上都是要求突破政府自身的弊端。

就医改领导机制弊端的改革而言，三明的特点在于设立了医保管理中心承担医改重要职责。医保中心不仅整合了原来的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和医疗救助等制度的经办任务，而且承担了药品价格谈判、药品限价采购、配送与结算、医疗服务价格制定与调整、医疗服务行为监督等职责，为这些职责提供了有力的组织、人力和信息支撑，解决了各地普遍遇到的这些重要职责长期缺乏组织和人员保障的问题。

再往深挖一层，职责的改革是表面的，权力的改革才是本质。三明之所以能够形成医保管理中心主导医改的新局面，归根结底还是撼动了政府内部原有的权力架构。三明市委市政府调整了领导体制，将原来由四个副市长分管的涉及医疗、医保、医药等职能的政府部门，集中调整给一位市领导分管，同时充分授权，分管市领导领衔的医改领导小组拥有医改政策的决策权。这种领导体制安排，有利于决策效率，不利于权力制衡，从长期来看是不是最理想的模式确实还可以持续观察、讨论。但是三明政府以解决具体问题为导向，拿政府部门既有的权力格局开刀，这种改革魄力是令人叹服的，而且也恰好说明政府主导医改，首先在于改革政府的弊端。

就不合理的药品定价机制而言，三明改革的关键在于突破了原有的不合理的药品定价机制。甚至可以更具体，也更加尖锐地指出，三明市医改办的“限价采购”和医疗机构的“自行采购”的政策设计打破了省级药品集中招标采购的有关禁令，这才使得三明医改取得了其他地方所没有的效果。

我国长期以来都存在着“以药养医”的不合理局面。这种局面下，药品在定价过程滋生的大量腐败、药价虚高的定价结果构成了医疗费用高昂、医保基金运作困难的主要因素。因此，要挽救医保，必须解决药价虚高这一痼疾。但是对于药价虚高的成因，存在两种不同的认识，也正是基于这两种不同的认识，形成了两种不同的具体方案。

第一种是基于一些所谓主流专家的意见而形成的方案。这些专家认为药价高是药品流通企业利润太多，政府介入力度不够。于是相应的改革政策制定出来，就是用“集中招标采购”、不得“二次议价”、“零差率”这三项政策将药品定价权垄断在省级卫计部门，排除了地级卫计部门和医院在药品定价中的参与，以期压缩流通环节的利润。尽管省级药品集中招标采购已经实施了十多年，其间历经多次调整、完善，但作用在药价上的实际效果始终停留在改革者自己评价说有效、老百姓们几乎感觉不到的水平。

这其中的机制分析极为复杂，但简单来说，正如某些尖锐的批评意见所指出的，问题根本就是改革始终不改其“假招标采购”、“真价格审批”的本质。由于各省药品集中招标采购机构既不是药品的采购主体，也不是药品的使用主体，往往不了解实际情况，价格虚高的药品在采购名单占有相当比重。随后在医院实际订单的竞争中，采购名单中价格虚高的药品往往又因为存在“回扣空间”而得以把平价药物挤出。

第二种是三明医改的操刀者詹积富，根据自己在药监部门任职的实际经验制定的方案。他认为确定药价问题的核心就在于公立医院药品供应的有关政策违背了客观规律，不但倒逼药品生产经营企业开展“高定价、大回扣”的非法竞争，同时还持续吞噬着已经入不敷出的医保基金。而要想解决药价虚高、回扣泛滥的问题，唯一的办法就是突破卫计委出台的有关药物政策。在这种认识指导下形成的三明方案是大力推行限价采购、自主采购等改革措施，即对省一级药品的招标进行重新筛选，各个医疗机构根据重新筛选后的价格进行采购。

同时，医疗机构可以自行采购价格低于10%的药品，这就纠正了药品招标一招就定价、就高不就低的情况。与此同时，允许医疗机构获取药品购销差价，以此来调动医疗机构降低药品采购价的积极性，挤压药品中标价中的虚高水分，遏制医生收受药品回扣的空间。此外必须要加以说明的是，实际上三明公立医院药品全部都是药品流通企业供货，没有厂家直接供货。但因为总药费下降1/3全是“二次议价”中流通企业配合医改办通过标外品种向厂家施压的结果，流通企业的利润率虽然略微减少（据说少一个百分点），但回款比全国其他地区提前了5个月，实际利益不但没有受损，反而略有增加。

对比两种改革思路，可以发现第一种是把板子打在流通环节的药商身上，简单地认为是这些人是利欲熏心，抬高药价。第二种思路是把板子打在政府自己身上，认为是政府自身的不合理规定造成了行业弊端。既然是政府主导医改，而且之前已经主导了相当一段时间却效果不彰，这个时候到底是相信问题都是别人的，要继续改别人，还是相信问题首先是自己的，要从自己改起？三明的经验至少为这个问题提供了一种可能的答案。

本文作者：林辉煌/华南理工大学公共政策研究院院长助理、副研究员。